我院上报848例用药错误原因分析及防范措施讨论

摘要：

目的：统计及分析我院上报用药错误(medication error,ME)的内容及发生原因,讨论如何减少及避免用药错误的发生. 方法：对2013年1月～2016年9月上报的848例用药错误进行回顾性分析,采用描述性统计分析方法分析用药错误发生的原因. 结果：按ME级别统计A级占11.4％;B级占87.1％;C级占1.2％;D级占0.3％,E、F、G、H、I级均未发生.按用药错误内容统计药物品种错误占19.5％;药物用量错误占16.3％.按引发错误的因素统计知识欠缺导致的错误占25.7％;药品名称、外观、拼音等相似占14.4％.按发生错误的场所统计门诊及病房诊室占63.9％;药房占19.6％.按发生错误的人员统计医师占77.6％;药师占14.4％.按发现及上报ME人员统计药师接近100％. 结论：对于医师、护士要增强药品相关知识的学习;对于药师可以通过增加处方审核力度、优化系统设计、制定规范的培训学习、设置无惩罚呈报等措施来改进工作模式,从而减少ME的发生.

关键词： 用药错误 知识学习 处方审核 无惩罚呈报

作者: 李飒

作者单位: 北京积水潭医院药剂科,北京,100035

会议类型: 国内会议

会议名称: 2016年北京药学年会

会议地点: 北京

会议语种:中文

页码: 1-5

在线出版日期: 2016-12-16（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）