临床药师对一例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌糖尿病足患者的抗感染用药分析与监护
糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症之一,也是导致糖尿病患者截肢残废的主要原因”1”.我国的多中心调查数据证实,约有70 %的糖尿病足溃疡患者合并感染”2”,而金黄色葡萄球菌是引起糖尿病足感染、溃疡和坏疽的主要病原菌,而耐甲氧西林的金葡菌检出率也是呈增高的趋势.糖尿病足早期的抗感染治疗至关重要,而病原菌的构成对抗菌药物的敏感性逐渐发生变迁”3”,选择有效的抗菌药物覆盖抗菌谱尤为重要.本例患者入院时糖尿病足并感染Wagner 2级,轻度感染。指南指出”8”,对于无临床感染的糖尿病足创面则不需要使用抗生素,而几乎所有临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗,而所选用的抗生素是基于可能的或已经证明的病原菌、它们的药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性的证据和费用这几个因素。医生经验治疗选择了注射用头孢西丁,覆盖厌氧菌和金黄色葡萄球菌,患者使用后破溃逐渐愈合,红肿消失,明显好转。病原微生物培养在抗感染治疗第5天后回报为金黄色葡萄球菌MRSA,药敏结果显示头孢西丁耐药。且患者足部正侧位片提示破溃处骨质破坏,修正诊断为糖尿病足并感染Wagner分级3级。当药物临床治疗效果与药敏结果不一致时,选择合适的治疗方案是患者能否预后良好的关键。本例患者头孢西丁耐药,但临床治疗有效。美国传染病学会2012年糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南指出,如果患者对经验治疗临床反应良好,疗程可能继续,本例患者继续使用头孢西丁抗感染治疗。治疗1周后停用头孢西丁。但停用头孢西丁第六天,患者足部再次出现脓性分泌物,患者反复感染且较前加重,且为MRSA,医生选用万古霉素0.5g ivgtt q12h联合左氧氟沙星0.2g ivgtt q12h抗菌治疗,左氧氟沙星输注1天后,患者诉输注后左臂疼痛。本例患者药敏左氧氟沙星耐药,且对于MRSA感染,可首选万古霉素+β-内酰胺酶抑制剂,临床药师建议将左氧氟沙星更换为哌拉西林钠他唑巴坦钠,但患者哌拉西林钠舒巴坦钠皮试(+),临床药师查阅指南和书籍建议更换为环丙沙星注射液0.4g ivgtt q12h同时加用甲硝唑0.5g ivgtt bid,覆盖肠杆菌和厌氧菌。治疗7天后患者好转,脓性分泌物消失,足部破溃愈合。降阶梯治疗药物选择药敏结果敏感的联磺甲氧苄啶片继续口服治疗。
糖尿病足 抗感染药物 用药分析 药学监护
张华俊 栗芳
首都医科大学附属北京世纪坛医院,北京,100038
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2016-12-16(万方平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)