根本原因分析法在降低药物配伍禁忌不良事件中的应用
目的：通过分析药物配伍禁忌案例,制定改善方案并实施,减少用药错误(ME)发生.方法：利用根本原因分析法(RCA)分析1例C级ME.步骤如下：组建RCA小组,针对该事件进行资料收集与分析,绘制事件流程图、挖掘事件直接原因,画出鱼骨图、确认根本原因,拟定改善方案.结果：确定该事件为“配伍禁忌事件”.直接原因为医生处方差错,药师审方不到位.根本原因为药物间相互作用的管理不规范.拟定改善方案：从管理、人员、计算机系统三个方面逐级改进,建立相应的方法措施.减少药物间的配伍禁忌发生.结论：建立标准操作流程与规章制度、引进先进技术、加强对医务工作者的培训教育可减少ME.
配伍禁忌 不良事件 根本原因分析法
赵桂宏 陈世才
首都医科大学附属北京潞河医院 药剂科
国内会议
北京
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2016-12-16（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）