主动脉夹层动脉瘤合并肺动脉瘤破裂死亡引发医疗纠纷1例
主动脉夹层(AD)是由于血液通过动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿并延伸剥离而引起的严重心血管急症。流行病学调查显示，AD的年发生率为2.9-3.5/10万。形成原因包括：马凡综合征、埃勒斯—当洛综合症、主动脉瓣二叶畸形等先天因素及高血压、动脉粥样硬化、妊娠、吸毒、外伤等后天因素。有研究表明夹层动脉瘤患者中72％患有高血压。AD临床表现复杂多样且缺乏特异性，主要与发生的部位、范围、经过的时间等有关。临床上疑诊AD时及时选择适当的检查方法对于确诊至关重要。经胸超声心动图(TTE)对疑似AD患者的诊断敏感性为59%—85%特异性为63%—96%。CT是目前临床迅速准确诊断急性AD的首选检查手段，CT主动脉造影(CTA)可以显示撕裂内膜片及真假腔形成，螺旋CT检查通过对主动脉及其分支解剖进行三维成像，增加了CT诊断急性AD的准确性。MRI检查可准确显示AD累及的范围、夹层破口位置、主动脉分支血管受累情况及是否存在主动脉瓣返流等，其诊断AD的敏感性特异性为95%-100％。超声、核磁、CT血管重建各有优劣，三者联合对于AD诊断的准确率可以达到100％。夹层动脉瘤发病急、进展快，临床表现不典型，易误诊为急性心肌梗死、瓣膜病、急腹症等。由于一般辅助检查缺乏特异性，CT、MRI在基层尚未普及而应用受限，给临床诊断带来困难，易漏诊、误诊而导致医疗纠纷。据报道主动脉夹层动脉瘤初次诊断误诊率为35.5%-65%，误诊为急腹症达20%。本例死者为青年男性，存在高血压病理改变，伴重度脑底动脉环粥样硬化、冠状动脉粥样硬化，分析其动脉夹层系高血压、动脉粥样硬化所致。其胸主动脉夹层瘤破裂，大量血液积于中层与外膜之间，尚未破入胸腔、气管。肺动脉瘤破口位于肺动脉干根部，出血积于心包腔，外膜破口较小，周围血肿包绕，尚未破入胸腔。由于肺动脉管壁薄且具有较大扩张性，肺动脉压较低，一般很少发生粥样硬化。分析本例肺动脉瘤破裂原因可能是高血压病时肺细小动脉痉挛、硬化，增加了肺循环阻力，左心功能不全使得肺循环阻力进一步增加，肺动脉压增高，继发性肺动脉瘤形成，终因不能承受管腔压力，在一定外因下（如疼痛、大量输液等），薄弱的肺动脉部位发生破裂，引起急性心包填塞而猝死。本例诊治过程中出现误诊，可能原因为：①死者临床表现不典型，初诊时以“急性左腰腹部疼痛”急性腹痛为主要症状，临床表现无特异性，容易与外科急腹症混淆。有研究表明，以泌尿系统症状为主要表现的主动脉夹层更易被误诊及漏诊。死者初诊时可能已经出现夹层动脉瘤破裂，但破口尚小，出血量相对较少，相应症状不明显，给予镇痛治疗后疼痛症状减轻，掩盖了急性主动脉夹层破裂症状；②由于患者临床表现及实验室检查符合泌尿系感染，接诊医师诊断思路狭窄，在无辅助检查支持的情况下盲目诊断泌尿系感染，从而延误诊断；③医方在死者就诊时未监测血压及做相关影像学检查，排除其他疾病可能性，错失了诊断主动脉夹层瘤破裂的机会。
主动脉夹层瘤破裂 医疗损害 法医鉴定 病理学检验
王梅 周鑫 胡忠良 王昊 李思敏 吴敬杰
贵州医科大学法医系 贵州贵阳550000 贵州警察学院司法鉴定中心 贵州贵阳550005 贵州医科大学公共卫生学院 贵州贵阳550000
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2016-08-16（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）