一例顽固性膝关节滑膜炎的病例汇报
膝关节滑膜炎是一种骨伤科常见病、多发病。老年人多继发于膝关节骨关节炎，青壮年人多因急性损伤所致。因此临床多见病情缠绵难治，容易复发，临床上积液经穿刺抽吸后还会反复产生，治疗效果往往并不满意。膝关节滑膜炎属于中医“痹证”范畴，因外感风寒湿邪、遭受外伤致膝部脉络受损，血不循经，溢于脉外，瘀血阻络，瘀久即化热，炼液成痰，凝滞经脉；湿为痰之渐，痰为湿之聚，痰湿互结凝聚，阻于肌肉、经络、骨节之间，故以局部肿胀、疼痛僵硬为主证。痰、湿、瘀胶着难去，《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛。刘德玉教授以“清热、利湿、利水、活血、通络”立法，常采用加味四妙散加减疗效显著。本案患者由于肝肾亏虚、气血不足，又外感湿邪，入里化热，阻滞经络，湿热注于关节，而发关节肿胀、疼痛之症。基本病机为湿热下注，治疗应以清利湿热、活血通络、消肿止痛为主，因此一、二诊给予加味四妙散加减，四妙散由二妙散加川牛膝、苡仁而来，具有去湿热，利经络的作用。在此基础并多加活血、燥湿、利水药，如苡仁、茯苓、半夏、益母草等，其中益母草为刘德玉教授经验用药，该药兼有活血、利水两大功效，取其《内经》中“去陈除菀”之意，全方奏以清热利湿、消肿止痛，兼活血通络之功，故而效果显著，因有痰湿化热之象，因此酌加大青叶、蒲公英清热解毒、凉血消肿。三诊时患者热象已退，惟有肿胀未完全消退，给予五苓散加减为主配合活血之泽兰、丹参、当归，更加健脾利湿之黄芪、白术，有守有更，攻补兼施。四诊时患者肿胀、疼痛症状完全消失，惟有下肢酸困，盖因患者肝肾素亏，气血不足所致，因此处以益气养血、补益肝肾之剂，选用桑寄生、鸡血藤、独活等药。纵观整个治疗过程，有张有弛，处方用药合理有度，前期以清热利湿为主，偏于攻邪。中期利水、渗湿、通阳、健脾为主，攻补兼施。后期以益气养血、补益肝肾为主，偏于养正。足见刘德玉教授的临床思路严密，辩证施治准确。从中亦能体会出刘德玉教授处方用药的精妙之处：1、重视气血，贯穿治疗始终，具体表现在对生黄芪的使用上，盖因其具有扶正补气之功，且善于走表升阳，适于以气血不足、肝肾亏虚慢性筋骨疾病患者。2、对于关节腔积液患者，秉承“血不理则为水”与“津血同源”的传统观念，合理运用活血利水药，尤其是对三七的运用，取其活血不伤正，止血不留邪的特点，兼能活血与止血，使瘀去血止而达到消除关节积液的目的。3、重视脾胃功能，用药中兼顾理气健脾，常在方药中稍加陈皮、山药、砂仁、甘草等，按具体病情选择某种，体现了脾胃为后天之本的理念，值得进一步研究学习。
膝关节滑膜炎 中医病机 辨证论治 中药治疗 疗效评价
胡兴律 殷继超
西安市中医医院
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2015-08-28（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）