高血压急症成功救治与管理一例
本文介绍了一例成功救治与管理的高血压急症患者，所谓高血压急症是指高血压患者，血压在短时间内（数小时或数天）显著的急骤升高（舒张压120~130mmHg以上），同时合并伴靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、卒中、急性肾衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层）的一种严重危及生命的临床综合征。该患者即符合上述特点，血压急骤升高大于180/120mmHg，且伴有急性左心衰及肾功能受损，具有一定的复杂性。纵观这例患者的诊治过程，有两点值得思考与讨论。第一点，即关于高血压与肾动脉狭窄的关系。肾动脉主干和主要分支的血管内径狭窄≥50％即可诊断肾动脉狭窄。绝大多数肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起(90%)，多见于50岁以上男性。诊断方法包括肾动脉超声、肾动脉CTA、肾动脉造影等等，目前肾动脉造影仍然是肾动脉狭窄诊断的金标准。根据狭窄程度的不同，人为地将肾动脉狭窄分为轻度(<50%)、中度(50%~70%)、重度(>70%)。当肾动脉狭窄大于70%~80%时，导致肾内血流动力学改变，肾小球灌注压显著下降(>40%)，引起肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，从而引起肾血管性高血压及缺血性肾病。该患者的高血压病史时间较长（10年），无明显肾脏体积的缩小，无与之相平行的外周血管及冠脉疾病，肾素水平无明显升高，且经RAS阻断剂治疗后，血压控制达标的同时肾功能改善，均不支持肾血管性高血压诊断。而该患者的肾动脉狭窄则为原发性高血压动脉粥样硬化发展过程中的靶器官损害。当然，肾动脉狭窄在一定程度上会促进原发性高血压的发展与加重。因此二者可以互为因果，相辅相成，形成恶性循环，最终导致相关靶器官损害的快速进展。第二点即关于患者肾功能受损的发生机制与病因。该患者就诊时存在明确肾功能受损，而基础肾脏病史及肾功能情况不明确，因此关于患者肾功能损害为急性或慢性过程，以及为何种病因所致值得探讨。如前所述，根据患者肾动脉狭窄的程度，尚不能导致显著的肾内血流动力学变化及肾小球灌注压的降低，因此缺血性肾病的病理生理基础尚不具备，不支持缺血性肾病所致的肾功能受损。该患者存在长期的高血压病史，且血压控制不良，因此推测高血压所致肾损害为导致该患者肾功能不全的慢性基础病因，在此基础上合并急性心功能不全，为导致肾功能恶化的急性病因，经过积极降压、纠正心衰治疗后，肾功能也随之改善。
高血压 急症救治 病因诊断 临床治疗
赵兴山 王会娟
北京积水潭医院
国内会议
北京
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319-326
2013-08-17（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）