2012版脓毒症治疗指南
脓毒症分为四个阶段或称为四种临床表现:脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克和顽固性脓毒症休克.脓毒症是严重创(烧)伤、休克、外科大手术后常见的并发症,是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS),以远离最初感染部位的器官发生功能障碍为特点,可进一步发展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS).严重脓毒症:脓毒症并发急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态.组织低灌注表现为血压变化、精神障碍、皮肤改变、少尿及血乳酸升高等.全球性拯救脓毒症运动倡议发表10年后，于2012年进行了修改。 2012年指南将过去6h和24h集束化治疗方案更改为3h和6h集束化治疗方案。血乳酸的地位有所提高，要求3h内监测，并强调尽快伎血乳酸降至正常。1，39-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖(GM试验）和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的诊断手段被强调，抗生素治疗要选择性肠道去污和口腔去污可以减少呼吸机相关性肺炎的发生。要控制感染源。液体疗法2012年指南建议早期液体复苏首选晶体液，不推荐在严重脓毒症患者使用相对分子质量>200000和／或取代级>0.4的HES产品，推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。2012年更新指南中对于血管活性药物多巴胺的使用进行了严格限制：只对心律失常风险小、存在低心排或慢心率的患者使用。对糖皮质激素的使用更加谨慎，建议脓毒症不伴有休克或经充分复苏休克纠正的患者不使用糖皮质激素，一旦休克纠正并撤离血管活性药物应及时停用。 严重脓毒症的支持治疗上，2012指南对脓毒症所致ARDS和ALI的机械通气策略最终建议为：ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30crrrH20以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH20，就将潮气量降至4ml/kg。镇静、麻醉、肌松药建议采用最小剂量持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标，早期短程使用肌松剂，疗程应<24h。血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关，2012指南中建议对脓毒症患者制定可行的程序化血糖管理策略。2012脓毒症指南提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用肾脏替代治疗。对于低灌注致高乳酸血症、pH>7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。预防深静脉血栓形成若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。
脓毒症 临床治疗 合理用药 不良反应
杨庆兵
威海市立医院 264200
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2014-07-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）