基于”胃家实”的含义谈阳明病的关键证候
《伤寒论》原文，在180条提纲证前后，分别有“胃中燥烦实，大便难是也”（179条）；“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”(181条)，这两条均提到了“实”及“大便难”，“更衣”是古人如厕的雅称，“不更衣”即“不大便”之意。所以，从提纲证前后的原文也可以看出，仲景在这部分重点讨论的就是胃肠干燥，大便闭结的“胃家实”。所以阳明病虽然有热证，有虚证、寒证，但辨证的要点是以“胃家实”为特点的腑实证为主。对应的治法当然就是“下法”，阳明病篇共计83条原文，讨论下法辨证的原文多达几十条，涉及三承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、导下法等诸多方证。所以，阳明病的基本病理变化是“胃家实”，其最终的发展趋势是燥化成实而形成腑实证。因此，正确地辨治腑实证，适宜地选用攻下剂，就成为阳明病论治的关键。对此，有注家认为，“胃家实”应当把阳明热证（过去称阳明经证）之白虎汤证也涵盖进来。纵观历版《伤寒论》教材，包括现行的十二五规划教材《伤寒论选读》，均持此观点，即“胃家实”是阳明热证及实证病理机制的高度概括。笔者以为，此观点有所不妥。一方面，从仲景在阳明篇的行文来看，众多原文讨论三承气汤及下法辨证，所以其要阐发的重点即是以“胃家实”为特点的腑实证。而以白虎汤、白虎加参汤为代表的阳明热证多出现在太阳病篇，仅在阳明篇的两条白虎汤证，也称为“三阳合病”。所以，从清、下两法来看，仲景在阳明篇重点讨论的是下法。另一方面，从“实”的含义也有所启发，“胃家”是消化道，胃家要实，必须要有物存留，而白虎汤证肠胃中并无积留的宿食粪便，所以不能称之为“胃家实”。第三，抛开“胃家实”的含义，主观上把“胃家实”涵盖众多证候，岂不使其失去作为提纲证“执简驭繁”的意义了。太阳病提纲证“脉浮，头项强痛而恶寒”，也仅是太阳经证之提纲，哪里包含太阳腑证呢？所以，不能被提纲证的核心地位所桎梏。
阳明病 中医病机 胃家实学说 辨证论治 《伤寒论》
朱辉
辽宁中医药大学
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2015-08-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）