导航技术在髋部骨折内固定手术中的应用体会
文章对包括自己平地摔伤、一般交通事故等，无其他合并伤患者，同期股骨颈骨折随机分成手术组和对照组。转子间骨折组与前期另一组手术患者资料对照。髋部骨折是临床常见病，手术治疗是首选，目前临床常采用微创技术治疗。60岁以下的股骨颈骨折常选择内固定手术。多年来，其治疗方法也在不断地变化和改进。从过去的切开复位，到目前常用的闭合复位。从切开复位多枚钉固定技术，发展到现在的经皮3枚钉固定。手术技术改良的目的在于减少损伤和保证骨折愈合。虽然内固定手术有了很大的发展，但在术中发现仅凭简单导向器或徒手操作，内固定钉的准确性难以保证，时常需要多次反复改变导针位置才能达到理想的固定位置，导针的调整有时不太容易、甚至多次调整后仍在原道。这就造成了股骨颈和股骨头过多的损伤和骨质及血供的破坏，影响固定的牢固性，导致术后固定钉的切割和移位，容易引起术后骨折不愈合或股骨头坏死，但通过二维导航辅助引导的螺钉内固定手术，能很好地解决这一难题，能保证螺钉能很好地按三角形最大面积分布，导航手术组随访中也没有发现内固定钉的移位和切割现象，这与术中很好地保护好了骨质有一定关系。转子间骨折治疗方法也在不断地发展，从以前的切开钉板系统固定到后来的动力髋钢板(DHS)，再到后来的微创和普遍使用的股骨近端髓内钉，如Gamma钉和PFNA钉系统。但治疗过程中同样存在内国定物进针点不好确定及股骨头颈端锁钉导针方向不准确，也需要来回调整等问题，其导针深度也不太容易准确测定，这自然会加大手术难度和增加手术损伤，影响手术效果。导航技术的引入恰好能帮解决上述难题。二维导航是利用GPS定位原理，将骨折复位后正侧位影像通过计算机处理后作为手术操作模板显示在屏幕上，它能准确显示出骨折所需要的固定针的进针点、导针方向及深度。目前导航技术被广泛应用于脊柱内固定手术和关节置换手术。通过我院近10年的导航技术在脊柱手术中的使用经验发现，导航能使脊柱内固定手术更容易和简单，也更为精确。尤其是退变严重的脊柱病变。导航能准确告诉你椎弓根的进针点。导航在创伤中的使用相对较晚，主要用于导航辅助骨盆骨折复位固定和髓内钉远端锁定，但导航在髋部骨折内固定手术中的应用，国外仅有极少数文献报道。通过我们对13例股骨颈骨折和15例股骨转子间骨折的内固定手术中使用导航可以看出，导航并不是改变髋部骨折治疗的基本方法，而只是在治疗中增加了一项辅助技术，使内固定变得更精准和简单，同时使手术操作过程能在无放射线环境中完成。从我们使用的结果可以看出，只要骨折复位的位置在术中能很好维持，导航引导下打入的导针的进针点、方向及深度与实际透视的结果是一致的，无需调整，而Mayman等通过实验发现股骨颈螺钉内固定时常规徒手操作，平均每钉需要2.4次调整才能达到满意位置，这就体现了导航技术高准确性的优势。这样能节省宝贵的手术时间，统计股骨转子间骨折内固定手术时间，传统方法平均为85min，使用导航时手术时间平均为82min，也减少了导针或固定螺钉因反复调整对骨质的破坏和损伤，减少了手术显性出血量，我们传统Gamma钉手术平均显性失血207mL．而导航手术(包括Gamma钉和PFNA)平均出血量为lOOmL，统计学比较有显著性差异。从我们的随访结果可以看出，不论股骨颈骨折还是股骨转子间骨折，导航手术后的骨折愈合和Harris评分均满意。虽然从股骨颈骨折组中导航除了能明显减少透视次数外，其它指标与非导航组无显著差异，但如果以后纳入的病例增多后，其它指标也还会有变化。从我们的治疗可以看出导航在股骨转子间骨折治疗中的优势更明显。从统计治疗可以看出，导航手术组的出血量、切口大小、透视次数及术后Harris评分明显优于非导航组。导航在两种髋部骨折治疗中优势最为明显的是能减少透视次数。我们统计，包括骨折复位后最后一次照相在内，使用导航技术股骨颈骨折手术只需透视3次，股骨转子间骨折透视4次。而常规手术，无论股骨颈骨折还是股骨转子间骨折手术，因为导针位置的调整，平均至少透视6-9次以上，两者有显著性差异。而Mayman等统计发现常规手术至少需要平均13.5次透视才能完成手术。从比较可以看出，使用导航可以明显减少医生和患者的放射损害，同时还能节省透视时间。虽然导航技术在临床使用体现了其诸多的优点，但导航毕竟是一项高科技乎段，需要经过一定时间系统培训才能正确使用，同时要求医生和技术员配合默契，才能有效；导航设备价格昂贵，目前还难以推广。使用导航辅助手术时，术中骨折复位位置必须始终保持稳定不变，否则就会出现误差，同时移位明显的骨折如转子下骨折，需要在手术过程中进一步复位的患者不能使用二维导航辅助手术，这就限制了它的使用范围，以后随着导航设备技术参数指标的改进，也会得到逐步解决，未来三维技术引入导航，并且有合理的二维／三维图像的配准，能提供更为精准的技术支持。当然计算机的误差也客观存在，根据经验，只要操作熟练，术中患者体位保持不变，严格按正规步骤操作，误差是可以控制的。导航机器也是一机多能，一台机器可以用于脊柱、关节和创伤手术。值得注意的是二维导航技术在髋部骨折内固定手术中使用后，虽能显著提高手术效率，减少手术和放射损伤。但髋部骨折手术的成功，更依赖于基本手术操作，尤其是准确的骨折复位和正确把握手术指证。
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2014-12-19（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）