从事件中学习:一种过程研究法
许多组织会通过分析事故来尽力避免事故再发并执行基于研究结果的建议。不幸的是，这一方法也不是万无一失。在”报告”和”评价行动的效果”之间还须跨越多重障碍。只有审视过程中的所有步骤，组织才能”从事故中吸取教训”。这与只审视有限因素(如”工具”自身)即可取得成功的传统观点形成了对比。此外，许多组织错误地认为通过正式安排各个步骤即可消除上述障碍。因此，我们制作了一份旨在识别事故学习过程中各种障碍的检查清单。要求数百名荷兰安全专业人员和来自一家罐储公司的员工识别各自组织内所谓的”瓶颈”，并说明各个步骤是否已经正式安排以及如何付诸实施。通过采访焦点小组识别障碍成因。从事故中学习的潜能降低了，许多从事故中学习过程中的步骤存在缺陷。只消除其中一个薄弱环节无法改善这一状况，只有采用考虑所有步骤的方法才能大幅提升各个组织的学习潜能。此外，各步骤的正式安排程度对”真实状况”几乎没有预测价值。从事故中学习对组织预防事故再发具有非常重要的意义。本文将讲述”从事故中学习的过程”，主要障碍及其成因，并将帮助组织理解”为什么工具不是成因”，以及为什么各步骤的正式安排并不足以保障成功。
Linda Drupsteen Gerard Zwetsloot Jop Groeneweg
国内会议
澳大利亚珀斯
中文
344-351
2012-09-11（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）