开颅手术指征在法医学新旧鉴定标准中的区别
颅脑损伤在法医学鉴定中，根据2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》，出现神经系统的症状和体征，是能否构成重伤的必要条件，与过去《人体重伤程度鉴定标准》存在较大差异，过去根据颅内出血量(幕上20m1，幕下10毫升)、开放性颅脑损伤、经开颅手术的颅脑损伤等几乎均可达到重伤标准。硬脑膜外出血是颅脑损伤的一种，其形成机制主要包括:(1)颅骨骨折直接损伤硬脑膜血管。(2)颅骨整体变形时硬脑膜与颅骨内发生剥离而撕裂血管。临床上常根据其出血量的大小导致的脑受压的症状和体征来决定手术，硬脑膜外血肿症状常有昏迷一清醒一昏迷的中间清醒期。清醒期的有无和持续时间与脑损伤的程度和出血快慢有密切关系。脑损伤重、昏迷深者可能无中间清醒期，出血迅速者清醒期较短，出血量大，血肿的压迫可以出现意识、瞳孔变化、生命体征的改变，甚至偏瘫失语等。根据2007年版《急性颅脑创伤外科指南》提出急性硬膜外血肿的手术指征:急性硬膜外血肿大于30毫升，颗部大于20毫升，需立即开颅手术清除血肿。对于①意识清醒和仅有嗜睡;②血肿小于30m1者;③中线结构移位小于lcm者可以考虑非手术治疗，密切观察病情，如果加重即改为手术治疗。案例1，宋某的硬膜外血肿达到了30m1，且出现了运动性失语，手术后失语改善，故手术指征掌握准确，评定为重伤二级;案例2，张某的硬膜外血肿小于30m1，且意识清醒，未见脑损伤出现的神经系统的阳性症状和体征，且经12小时的CT监测，血肿未见明显变化，可以行非手术治疗，故根据《人体损伤程度鉴定标准》只能评定为轻伤一级，不能因为其开颅手术而评定为重伤。
开颅手术 临床指征 法医学鉴定 诊断标准
谭清斌 方亮 刘衡
湖北省恩施市公安局 湖北恩施 445000 恩施州鸿翔司法鉴定中心 湖北恩施 445000 咸丰县公安局 湖北咸丰 445600
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2014-08-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）