运行病历书写质量存在的问题与对策
病案是反映病人症状、体征、生化指标等病情变化和医师诊疗、用药过程及治疗结果的真实记录,集中体现了医院的诊疗技术和遇到的医疗问题,真实、准确而完整的病案资科蕴藏着丰富的知识与信息.随着法律知识的普及,医疗纠纷日趋上升,病案即成为司法认定的凭证,提高医务人员的法律意识,重视病案书写的质量,防止医疗纠纷的发生,保障医疗安全.本文综述了病案质量存在的问题，病案首页填写项目；病历书写不及时；知情同意落实差；整份病案缺项的问题病案首页内容空白、无出院记录和术前小结、无手术记录；拷贝病例电子病历为临床工作带来了很大的方便，节约了大量时间，但同时也存在不良复制，在一定程度上影响了医院的医疗安全和病历质量；病历内涵质量记录不到位目前个别医师法律意识淡薄，重技术、轻书写，现病史记录不详细，入院前病情变化没有具体描写，入院查体记录格式化，诊疗计划过于笼统没有具体检查项目和治疗措施。并总结了解决这些问题的改进措施。
病案质量 医疗纠纷 司法认定 法律意识
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2014-09-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）