FMEA结合RCA预防非计划性拔管的效果分析
非计划性拔管(UE)是指未经医务人员许可,由于患者自身或医务人员等其他原因造成的插管脱落.非计划性拔管是住院患者较容易发生的不良事件之一.国外2012年的一项系统评价报道,近10年来,平均每年每100例插管病人中发生非计划性拔管例数为0.5-35.8.其后果往往会延长住院时间和增加医疗、护理费用，严重者甚至引发高血压、呼吸暂停以及室颤等危及生命的并发症。非计划拔管的发生与患者安全密切相关，也是医疗护理质量的标志之一，因此，如何最大限度地减少住院患者中非计划性拔管的发生率，成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文在对医院4个临床护理单元中非计划性拔管护理措施现况调查的基础上，结合失效模式与效应分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)两种质量改进方法，探讨改善非计划性拔管防范措施的落实情况，减少非计划性拔管的发生，提高护理质量，确保患者安全的有效措施，以期为护理质量和风险管理提供参考和思路。
护理服务 非计划性拔管 事故分析 安全管理
薛美琴 张玲娟 钱火红 胡敏
上海第二军医大学附属长海医院
国内会议
北京
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152-156
2013-12-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）