心肌内心电图监测心脏移植急性排斥反应的临床研究
目的：研究心肌内心电图在心脏移植术后急性排斥反应监测中的应用效果，以及心肌心电图引导的心肌活检监测排斥反应的安全性和有效性。 方法：2004年6月至2006年12月，31例心脏移植病人(年龄14.49岁，平均35.7+/-16.2岁，体重35-85公斤，平均61.6+/-15.8公斤)，行双腔法同种异体原位心脏移植手术，同期植入于右室流出道距肺动脉瓣环下约四公分处的心肌处植入一双极起搏电极(CapSure SP Novus，model 4092，Medtronic)，与一具备遥感功能的起搏器相接(SIGMA SSR303，Medtronic)，起搏器置于右锁骨下方的胸壁皮肤下。其中扩张型心肌病26例，瓣膜病4例，冠心病1例，术前心功能均为NYHAⅢ-Ⅳ级，内科治疗效果差。术后免疫抑制药物采用“强的松+CsA+晓悉(MMF)”的三联免疫抑制方案。术后用一程控仪(Medtronic 9790 programmer)在体外同步描记起搏器所感知到的心肌内心电图，测量心肌阻抗。描记心肌内心电图前让病人平卧休息五分钟以上。术后住院期间每日描记心肌内心电图，出院后每次回院随访时描记，同期测量心肌阻抗。每个患者R波波幅均取术后第三周所测的R波波幅的均值做基数，算出所测值对基数值的百分比数，动态观察其变化情况,此后若出现R波波幅下降达20％以上连续两天者提示心肌内心电图阳性结果。同期进行心脏超声检查，测量心室壁厚度和左室等容舒张时间等指标。在临床上提示有急性排斥反应发生时进行心肌活检；在心肌内心电图阳性结果阳性时行心肌活检，或在适当随访期进行常规心肌活检。 结果:根据ISHLT的标准进行分级，Ⅱ级以上者认为有急性排斥反应发生。，结合超声检查及病理活检结果，予以抗排斥反应治疗。结果4例患者于移植术后3个月内死亡，死亡原因为移植物衰竭2例，多器官功能衰竭1例，消化道出血1例；1年存活率为87.1％。1例病人术后早期起搏器电极脱落出研究组。随访期间(14～437天，平均随访184天)共获得637份心肌内心电图资料，51份心肌活检资料。心肌内心电图R波波幅9.7±2.3(6.9 to 12.3)mV。637份心肌内心电图中有18份阳性结果，发生于16名患者中，同时，此18份心肌内心电图阳性引导的18次心肌活检中，有13份阳性结果，发生于12名患者。其他33例心肌活检中有1例阳性。总的心肌活检阳性结果率为27.4％。采用心肌内心电图监测排斥反应敏感度为92.9％，特异性为99.2％，阳性预见率72.2％，阴性预见率99.8％。 结论:高的阴性预见率提示心肌内心电图可以作为排除排斥反应发生的方法；文献报道的例行心肌活检的阳性率为0.8～5％，与本研究类似(3.3％，1/33)，而心肌内心电图引导的心肌活检，其阳性率为72.2％(13/18)，提示心肌内心电图引导的心肌活检可避免一部分不必要的例行心肌活检。心肌内心电图可以作为无创、便宜、方便、相对安全的临床监测排斥反应的方法。
心脏移植 排斥反应 心肌内心电图 心肌活检
贾一新 孟旭 韩杰 陈阳天 史加海
首都医科大学附属安贞医院心外科
国内会议
武汉
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321-327
2009-05-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）