病案书写中应该注意的一些问题

摘要：

本文介绍了医案书写中应注意的几方面问题，即1、病案首页的填写；2、入院记录的书写；3、病程记录应反映病人住院期间的病情演变，病人心理变化，诊疗经过及病情转归；4、出院记录医师书写的很简单，未写入院时情况及诊断；诊疗经过只写治疗原则而不写特殊用药及住院期出现的意外情况；出院情况只笼统地写治愈。

关键词： 医案书写 病案管理 病程记录 诊疗过程

作者: 杜杰

作者单位: 河南省濮阳市中原油田总医院信息科 457001

会议类型: 国内会议

会议名称: 2005年全国医学信息新进展学术交流会

会议地点: 厦门

会议语种:中文

页码: 136-137

在线出版日期: 2005-05-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）